Álcool e outras drogas na gravidez

Tudo indica que o álcool seja a droga mais consumida em todo o mundo. Na gravidez, seguramente, se ingerido em volumes maiores pela gestante, pode provocar danos ao feto que vão desde comprometimentos mais leves até outros irreversíveis característicos da síndrome alcoólica fetal, descrita por Lemoine et al. no final da década de 1960, na França.

DR. DRAUZIO VARELLA ENTREVISTA DR. RONALDO LARANJEIRA

Crianças nascidas de mães alcoólicas e portadoras dessa síndrome apresentam alterações morfológicas congênitas na face e rebaixamento mental.

No Brasil, uma equipe multidisciplinar conduzida pelo Dr. Ronaldo Laranjeira fez um estudo com mil adolescentes grávidas escolhidas aleatoriamente num bairro da zona norte da cidade de São Paulo, para estudar o efeito do álcool e outras drogas sobre o feto. A conclusão foi que grande parte das crianças, submetidas a um exame neurocomportamental cuidadoso 33 horas depois do nascimento, revelavam alterações sutis, tais como irritação, dificuldade de sair da fase do sono para a de alerta, excitação e, mais tarde, maior dificuldade de concentração, de controlar os impulsos e de leitura.

Estudos posteriores mostraram que, mesmo em pequenas doses, o álcool pode atingir o feto. Tanto ele, quanto a maconha e a cocaína, são drogas constituídas por moléculas pequenas que passam para o sangue materno, atravessam a barreira placentária e agem principalmente no cérebro fetal em formação, que se modifica com extraordinária rapidez.

Portanto, hoje em dia, por razões óbvias, o consumo de álcool, maconha e cocaína está contraindicado na gravidez.

Drauzio – Por que os médicos recomendam que as mulheres se abstenham totalmente do uso do álcool durante a gravidez?

Ronaldo Laranjeira – Tanto o álcool, como a maconha e a cocaína, são substâncias constituídas por moléculas pequenas que passam pela placenta e atingem o feto. Portanto, quando a gestante ingere bebidas alcoólicas, está expondo a criança em seu útero a uma dose de álcool. Como a multiplicação de células do feto ocorre o tempo todo a uma velocidade fantástica, não há dúvida de que expô-lo a drogas tóxicas – álcool, maconha e cocaína – interfere em sua formação.

Antigamente, quando se pensava em malformação dos filhos de mulher alcoólica, a idéia era que eles já nasciam com alterações morfológicas evidentes em seu rosto. Tanto era assim, que as primeiras descrições da síndrome alcoólica fetal (SAF) expunham essas alterações faciais congênitas. Hoje, esse conceito foi reformulado, pois os estudos mostram que até mesmo pequenas doses de álcool durante a gravidez podem acarretar danos para o comportamento e funções mentais da criança.

É obvio que, num evento ocasional, beber uma taça de champanhe numa fase tardia da gravidez é muito diferente do que beber com regularidade durante toda a gestação. De qualquer forma, é importante recomendar que a mulher grávida se abstenha de qualquer substância tóxica – até tintura do cabelo – para proteger o feto.

Drauzio – Como a medicina define a síndrome alcoólica fetal?

Ronaldo Laranjeira – A síndrome alcoólica fetal (SAF) foi descrita no final da década de 1960, mostrando que os filhos de mães dependentes de álcool, que haviam ingerido grandes volumes durante a gravidez, tinham rebaixamento intelectual e algumas alterações faciais típicas (prega dos olhos diferente, ausência do sulco labial).

Os casos de SAF não são muito comuns hoje em dia, uma vez que a mãe precisa beber  exageradamente durante a gravidez para a criança ser afetada. O que mais acontece é encontrar mulheres que bebem com regularidade durante a gravidez. Nesses casos, as alterações congênitas observadas em seus filhos são mais sutis. Por exemplo, nos Estados Unidos, está demonstrado que o álcool é a principal causa não genética de oligofrenia, ou seja, de deficiência mental.

Estudos mais recentes deixam claro, ainda, que filho de mãe com padrão perigoso de consumo de álcool na gravidez pode não apresentar síndrome alcoólica fetal explícita, mas têm rebaixamento  intelectual, ou pequenas dificuldades de leitura, atenção e concentração.

Não se pode esquecer de que principalmente o cérebro do feto passa por muitas e constantes modificações. Expor esse cérebro em formação a doses regulares de álcool, sem dúvida, altera seu desenvolvimento.

Drauzio – O que podemos considerar uma dose segura de álcool durante a gravidez?

Ronaldo Laranjeira – Hoje, em relação ao álcool na gravidez, a tolerância é zero. Talvez seja essa uma das poucas situações em que ele está absolutamente proscrito. Nos Estados Unidos, prendem as gestantes que estiverem consumindo álcool ou outras drogas para afastá-las dessas substâncias durante a gravidez, por causa das evidências de que elas realmente afetam de forma significativa a criança em formação.

É lógico que fica difícil constatar os danos causados ao feto, quando expostos a uma pequena dose ocasional, vez por outra na gravidez, mas que o risco existe, infelizmente existe.

Drauzio – Sem dúvida, faz diferença beber meio cálice de vinho durante um jantar num dia especial, ou beber dez copos de vinho nesse dia.

Ronaldo Laranjeira – A grande diferença está no grau de toxicidade do álcool que chega ao feto. Ele é baixo se a mãe bebeu meio cálice de vinho durante a refeição num momento especial, porque a absorção do álcool ocorrerá junto com a dos alimentos e o risco de atingir a criança é baixo.

Agora, se a mãe beber com o estômago vazio duas ou três doses consecutivas, sem dúvida o feto será afetado.

Drauzio – Não tem conversa, a mãe bebeu, o álcool vai parar na circulação fetal…

Ronaldo Laranjeira – Não importa se é sábado, domingo ou dia de Natal. O álcool absorvido no estômago e duodeno passa para o sangue da mãe e atinge a criança. Não tem como escapar. Ela pode ser atingida por uma toxicidade ocasional e circunscrita com risco muito baixo, mas que cresce à medida que aumenta o número de doses.

Drauzio – Quais os inconvenientes do consumo do álcool durante a amamentação?

Ronaldo Laranjeira – Durante muitos anos, foi voz corrente que cerveja preta ajudava a estimular a produção de leite materno. Não existe nenhuma evidência de que isso seja verdade, mas é certo que o álcool passa para a criança pelo leite materno em quantidades menores do que passa pela placenta.

Além disso, a repercussão da toxicidade alcoólica é menor na amamentação, porque a criança está mais bem formada e o álcool é absorvido junto com o leite.

Drauzio – As pessoas portadoras de hepatite crônica, mesmo as que consumiam álcool com regularidade, em geral, obedecem à recomendação médica de nunca mais beber. Você não acha que os médicos também deveriam ser categóricos ao proibir a ingestão de álcool durante a gravidez e a amamentação?

Ronaldo Laranjeira – Eu iria mais longe. A proibição deveria ser firme em relação ao álcool ou a qualquer outra substância  tóxica, como a maconha e a cocaína, por exemplo. As evidências estão cada vez mais consistentes de que os danos provocados pelo consumo dessas drogas na gravidez superam até mesmo os provocados pelo cigarro.

Drauzio – Quais são os efeitos deletérios do cigarro sobre o feto?

Ronaldo Laranjeira – Até recentemente se dizia que as grávidas podiam fumar quatro ou cinco cigarros por dia. Infelizmente, não era um bom conselho. Do ponto de vista da criança, é tão prejudicial a mãe fumar quatro ou cinco cigarros, quanto fumar dez ou doze. Quando o número permitido é menor, ela fuma mais intensamente e a exposição do feto aos efeitos da nicotina é muito parecida nos dois casos.

Hoje se sabe que uma das principais causas do baixo peso ao nascer é o cigarro. Em média, filho de mãe fumante nasce pesando 20% menos, ou seja, chega a pesar em torno de duzentos gramas a menos, o que é muito em grande parte das situações.

Mas não é só o baixo peso que preocupa: o risco de infecção e de déficit de atenção é muito grande em filhos de mães fumantes. Sendo assim, proibir o contato com fumo, álcool, maconha e cocaína durante a gestação, como forma de proteger o feto, é uma indicação médica de importância absoluta.

Drauzio – Vocês conduziram um estudo na UNIFESP, que foi patrocinado pela FAPESP, com mil adolescentes a respeito do consumo de drogas durante a gravidez. Você poderia descrevê-lo?

Ronaldo Laranjeira – Trata-se de um projeto temático desenvolvido pelos setores de neonatologia e psiquiatria da UNIFESP e patrocinado pela FAPESP. No início, a preocupação era entender as condições que levam as adolescentes grávidas ao consumo de drogas e o impacto que esse consumo causa na criança.

O trabalho foi realizado num hospital da Cachoeirinha, um bairro da zona norte de São Paulo (SP). Ao longo de quatro anos, entrevistamos mil adolescentes escolhidas aleatoriamente e que foram submetidas no terceiro trimestre da gravidez a um exame sofisticado para detectar o consumo de drogas. Ele é conhecido como o “exame do fio de cabelo”, porque analisando um único fio de cabelo é possível identificar qualquer tipo de droga que a adolescente tenha consumido. Confirmar esse dado é muito importante, pois, nas entrevistas, todas negam que usaram drogas nesse período.

O estudo propunha também avaliar a condição mental e psiquiátrica da adolescente e um exame neurocomportamental bastante sensível na criança, 33 horas depois do nascimento, realizado pelos profissionais da neonatologia.

O resultado desses exames foi surpreendente: 4,6% das adolescentes consumiram maconha no último trimestre da gestação e 1,3%, cocaína. No total, portanto, quase 6% das adolescentes usaram drogas nos três meses que antecederam o parto.

Esse talvez seja o dado mais significativo que levantamos: é grande o número de adolescentes que consomem drogas, mas nenhuma delas confirma o uso, quando entrevistada.

Se pensarmos que 25% dos partos no Brasil são de adolescentes, ou seja, em cada quatro partos uma das mães é adolescente, dá para ter uma idéia da dimensão do problema. Por isso, os obstetras precisam estar mais atentos, principalmente na população de adolescentes, ao consumo regular de drogas durante a gestação.

Drauzio – Quais foram as alterações neurocomportamentais nos bebês cujas mães usaram maconha durante a gravidez?

Ronaldo Laranjeira – São alterações sutis. Os testes aplicados na criança dormindo e quando está acordada revelaram maior irritabilidade e excitabilidade nos recém-nascidos de mães que usaram maconha. Na verdade, verificamos que a maconha provoca alterações mais importantes do que a cocaína, porque contêm mais de 400 substâncias, o que aumenta o nível de toxicidade no sangue que passa para o feto.

Drauzio – Talvez porque a maconha seja considerada uma droga mais leve, seu consumo seja maior pelas adolescentes grávidas.

Ronaldo Laranjeira – De fato, muitos pensam que a maconha é uma substância natural. Isso acontecia também com o cigarro e as pessoas achavam que fumar na gravidez não causava problemas. Hoje, ao contrário, ficamos chocados ao ver uma gestante fumando, porque sabemos que a fumaça provoca danos no feto.

No caso da maconha, ainda estamos na fase em que muitos supõem que ela seja uma substância inofensiva que não causa alterações no feto. No entanto, nossos estudos demonstraram que, nas primeiras horas de vida, é possível distinguir as crianças que foram expostas à ação da maconha durante a gravidez das mães daquelas que não foram. Chegamos a essa a conclusão aplicando um estudo duplo-cego, ou seja, quem fazia a avaliação da criança não sabia se a mãe  tinha usado maconha ou não.

Drauzio – É importante explicar para quem não está acostumado com a metodologia científica, o que são os ensaios em duplo-cego. No caso específico desse trabalho, o exame neuropediátrico da criança era executado por um médico que não sabia se a mãe tinha usado drogas ou não. Só no final do estudo é que são comparados os dois resultados e estabelecidas as relações entre eles.

Ronaldo Laranjeira – Só depois de vários meses, depois de todos os dados serem coletados, é que foram identificadas as mães das crianças avaliadas e a análise estatística realizada mais tarde demonstrou que aquelas que haviam consumido maconha tinham filhos diferentes se comparados com os filhos cujas mães não consumiram a droga.

Drauzio – Em que consistiam essas diferenças?

Ronaldo Laranjeira – O exame neurocomportamental realizado algumas horas depois do nascimento dos filhos de usuários de maconha mostrou que o nível de excitação e irritabilidade nessas crianças é maior e que elas passam da fase do sono para a fase de alerta com mais dificuldade. E mais: quando se faz o seguimento depois de quatro ou cinco anos, verifica-se que as crianças nascidas de mães que usaram a droga têm dificuldade de leitura, de concentração e de controlar os impulsos.

Os estudos indicam, portanto, que a exposição constante no útero materno às alterações químicas produzidas pela maconha possivelmente provoca mudanças no cérebro que fazem com que essas diferenças sutis tenham efeito mais permanente do que se imaginava.

Drauzio – Isso é assustador…

Ronaldo Laranjeira – É assustador, especialmente se compararmos com o que aconteceu com o cigarro. Há muito tempo se sabia que filhos de mães fumantes tinham baixo peso, mas só depois de muitos e muitos anos foi possível demonstrar que as alterações produzidas pela fumaça do cigarro no feto não se restringem à perda de peso. Hoje, está provado que essas crianças têm comprometimentos que permanecem ao longo da vida, principalmente problemas de desatenção. São essas sutilezas que fazem a diferença.

Estamos dando seguimento a nosso estudo, acompanhando os filhos de parte das adolescentes incluídas na amostragem. Tenho certeza de que poderemos demonstrar que o fato de a mãe ter bebido ou usado maconha e cocaína durante a gestação vai ter repercussões permanentes em seus filhos.

Drauzio – O problema é que a mãe não percebe essas alterações quando a criança nasce.

Ronaldo Laranjeira – As alterações só ficam evidentes quando podemos comparar as crianças expostas à droga no útero materno com as que não foram expostas, como ocorreu  no nesse trabalho com mil adolescentes. A intenção era isolar um indivíduo e incluí-lo num grupo de crianças expostas a algum fator, a fim de compará-lo com outros que não foram submetidos às mesmas condições.

A mãe não consegue perceber essas diferenças porque lida com um único indivíduo. Além de não ter elementos para comparar, são vários os fatores que podem interferir no desenvolvimento de uma criança. Vale a pena observar que não estamos falando de alterações maiores como as da síndrome alcoólica fetal. Não basta bater os olhos na criança para saber que a mãe usou maconha na gravidez. Estamos falando de alterações sutis do comportamento, que ao longo da vida fazem  grande diferença na adaptação ao meio. Faz diferença a pessoa ser mais ou menos atenta e se consegue controlar os impulsos ou não.

Drauzio – Por causa da epidemia de crack nas grandes cidades, os americanos definiram um padrão neurocomportamental da criança de mãe usuária dessa droga durante a gravidez. Você disse que das mil adolescentes estudadas, 1,3% usou cocaína. Do ponto de vista estatístico é um número baixo, 13 crianças em mil seriam portadoras da síndrome do crack, mas é um número muito importante se considerarmos os efeitos que a droga produziu nessas crianças. Vocês encontraram evidencias do padrão da síndrome do crack no grupo de adolescentes estudadas?

Ronaldo Laranjeira – Pelo baixo número de usuárias e como aparentemente as meninas não tinham desenvolvido dependência da droga e consumiram cocaína e não crack, não encontramos as alterações macrocóspicas que ficaram evidentes nos estudos americanos. Eles focalizaram uma população de mães dependentes da droga, que não interromperam o consumo depois da gravidez. Nós acompanhamos adolescentes normais, selecionadas nas visitas que fizemos ao hospital da Cachoeirinha. Não era uma população de dependentes nem de álcool, nem de drogas e, portanto, as manifestações não ficam tão óbvias.

No entanto, a literatura registra as evidências  de que usar álcool, cocaína ou crack, principalmente no terceiro trimestre da gravidez, provoca uma síndrome que eles chamam de “bebês do crack”. Essas crianças são irritadas, inquietas, têm dificuldade para dormir e comprometimentos também do ponto de vista evolutivo.

Drauzio – O sistema nervoso central tem uma barreira para impedir que substâncias tóxicas cheguem ao cérebro. A placenta não tem essa barreira, pois moléculas pequenas como a do álcool, do tetra-hidrocanabinol (componente psiquicamente ativo da maconha) e as moléculas psicoativas da cocaína conseguem ultrapassá-la. Por que o sistema nervoso central  do feto não bloqueia a agressão dessas moléculas tóxicas?

Ronaldo Laranjeira -  A placenta é uma barreira que evolutivamente faz sentido porque protege o feto da agressão de algumas substâncias tóxicas. No caso do álcool, da maconha e da cocaína, por serem moléculas muito pequenas, a placenta não consegue exercer essa proteção. Da mesma forma, como o sistema nervoso ainda não desenvolveu a barreira que deveria impedir tal agressão, o cérebro em formação do feto é atingido por todas essas moléculas tóxicas que interferem  em sua arquitetura química moldada nessa fase. Portanto, também do ponto de vista biológico, esse cérebro vai ser diferente. A alteração é sutil, mas vai fazer diferença no desenvolvimento da criança.

Drauzio – Também se pode garantir que o impacto dessas drogas num cérebro em formação é muito mais profundo do que num cérebro maduro.

Ronaldo Laranjeira – Sem dúvida, há alterações no desenvolvimento das crianças expostas a substâncias tóxicas na vida fetal. O seguimento dessas crianças deixa evidente que, a partir dos três, quatro, cinco anos, elas apresentam principalmente alterações em sua adaptação ao meio e dificuldade de leitura.

fonte: drauziovarella.ig.com.br

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